Diversos Tribunais Regionais possuem atualmente entendimento consolidado sobre a ilegalidade contratual de cláusula que prevê exclusão da cobertura de Home Care. Acontece que o denominado Home Care é compreendido enquanto uma continuidade, portanto, extensão do tratamento hospitalar e sendo necessário para resguardar a vida.
Em decisões recentes sobre Agravo de Instrumento o Tribunal de Justiça de Pernambuco TJPE vem confirmando a Súmula nº 007
É abusiva a exclusão contratual de assistência médico domiciliar (home care)
Entendimento consolidado também pelo Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo TJSP
Súmula 90: Havendo expressa indicação médica para a utilização dos serviços de “home care”, revela-se abusiva a cláusula de exclusão inserida na avença, que não pode prevalecer.
Compreende-se que a cláusula que prevê tal exclusão é abusiva e, portanto, ilegal a partir do entendimento inerente ao Código de Defesa do Consumidor. Deve-se, contudo, compreender se o plano de saúde cobre internação hospitalar e o home care é uma extensão do tratamento, a negativa será assim considerada abusiva.
Segundo o Ministro do Superior Tribunal de Justiça Villas Boas Cueva existe a necessidade de indicação médico, portanto, que terá que comprovada a partir de laudos médicos circunstanciados para fundamentação do pedido.
Diante da existência de negativa de fornecimento de home care incidirá o direito à indenização por dano moral ainda segundo o referido Ministro.
Essa atitude ilícita da operadora gerou danos morais, pois submeteu a usuária em condições precárias de saúde à situação de grande aflição psicológica e tormento interior, que ultrapassa o mero dissabor, bem como acabou por agravar suas patologias.
Na negativa de Home Care, necessário que se tenha em mãos o relatório médico, já que lá estará estabelecido o quadro clínico, as condições do paciente e os equipamentos que ele irá precisar.
Para entender melhor
A cláusula contratual que prevê a exclusão de serviços de home care (atendimento domiciliar) é considerada ilegal no Brasil. Isso se deve ao fato de que o home care é uma extensão do tratamento hospitalar e, portanto, deve ser coberto pelos planos de saúde quando prescrito pelo médico responsável.
- Fundamentos Legais Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/1998):Esta lei estabelece que os planos de saúde devem cobrir todos os procedimentos listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, que inclui o home care quando necessário para a continuidade do tratamento.
- Decisões Judiciais: Diversas decisões judiciais têm reforçado que a exclusão de home care é abusiva e contraria o Código de Defesa do Consumidor (CDC). O CDC protege o consumidor contra cláusulas abusivas que coloquem o beneficiário em desvantagem exagerada.
- Resolução Normativa da ANS: A ANS também tem regulamentações que garantem a cobertura de home care, considerando-o parte do tratamento integral do paciente.
Impacto para os Beneficiários
A exclusão de home care pode causar sérios prejuízos aos beneficiários, especialmente aqueles que necessitam de cuidados contínuos e especializados que podem ser realizados em casa. A cobertura de home care permite que o paciente receba tratamento em um ambiente familiar, o que pode contribuir para uma recuperação mais rápida e confortável.
O que Fazer em Caso de Negativa
Se um plano de saúde negar a cobertura de home care, o beneficiário pode:
- Registrar uma Reclamação na ANS: A ANS pode intervir e mediar a
situação.
- Ação Judicial: Em muitos casos, é possível
ingressar com uma ação judicial para garantir o direito ao tratamento.
