A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) publicou a Resolução Normativa (RN) nº 623, de 17 de dezembro de 2024, que estabelece novas regras para o atendimento de beneficiários por operadoras de planos privados de assistência à saúde e administradoras de benefícios. A norma, que entrou em vigor em 1º de julho de 2025, exceto pelos artigos 25 e 26 e seus parágrafos, que já estão em vigor desde a data de publicação, visa aprimorar a comunicação e a resolutividade das demandas dos consumidores do setor.
Definição de Atendimento e Solicitações Não Assistenciais
A RN 623/2024 define “atendimento” como a interação entre o beneficiário e a operadora, independentemente do originador da interação, efetivada por qualquer dos canais previstos no art. 6º. “Solicitações não assistenciais” são demandas apresentadas pelos beneficiários que não se referem à solicitação de procedimentos ou serviços de cobertura assistencial, limitadas a questões atinentes à relação contratual estabelecida acerca do plano privado de assistência à saúde (ex: mensalidade, reajuste e outras cláusulas contratuais).
Direitos do Beneficiário
São garantidos ao beneficiário, sem prejuízo das normas gerais aplicáveis aos serviços de atendimento ao consumidor, atendimento adequado à sua demanda, assegurando-lhe o acesso e a fruição dos serviços conforme o disposto nas normas legais e infralegais disciplinadoras do mercado de saúde suplementar, bem como nas condições contratadas. Também são garantidos tratamento preferencial aos casos de urgência e emergência, respeito ao regramento referente ao sigilo profissional e à privacidade, e informação adequada, clara e precisa quanto aos serviços contratados.
Canais de Atendimento:
As operadoras deverão disponibilizar e divulgar, de forma clara e ostensiva, atendimento presencial (indicando endereços disponíveis), atendimento telefônico (com número da respectiva central), e atendimento virtual.
As operadoras deverão disponibilizar unidade de atendimento presencial no mínimo nas capitais dos Estados ou regiões de maior atuação de seus produtos, pelo período mínimo de oito horas nos dias úteis, desde que possuam concentração de beneficiários superior a 10% do total de sua carteira e o número de beneficiários naquela área não seja inferior a vinte mil. O atendimento é facultativo para operadoras exclusivamente odontológicas, filantrópicas e de autogestões.
As solicitações não assistenciais serão respondidas no prazo de sete dias úteis, contado da data de seu registro. Nos demais casos, as respostas devem ocorrer em até cinco dias úteis, ou até dez dias úteis para procedimentos de alta complexidade (PAC) ou atendimento em regime de internação eletiva.
O atendimento telefônico deve ser assegurado 24 horas, sete dias da semana, nas operadoras de grande porte. Nas operadoras de pequeno e médio porte, e nas exclusivamente odontológicas e filantrópicas (independentemente do porte), deve ser nos dias úteis e pelo período mínimo de oito horas, exceto para os casos envolvendo garantia de acesso a coberturas de serviços e procedimentos de urgência e emergência, nos quais deverá haver oferta de canal telefônico para orientação 24 horas, sete dias da semana. O atendimento telefônico deverá observar menu de opções em linguagem clara e adequada, transferência ao setor competente e garantia de opção com atendimento humano por todo o período, exceto para algumas demandas não assistenciais e demandas assistenciais de urgência e emergência de operadoras odontológicas com menos de quinhentos mil beneficiários.
A redução a termo deve ser disponibilizada em formato que permita a impressão ou download pelo beneficiário
A informação sobre a possibilidade de reanálise, os canais de atendimento da Ouvidoria e o prazo ordinário de resposta (não superior a sete dias úteis) deverá constar do script de qualquer canal de atendimento e do documento que reduz a termo a negativa.
Acesso a Registros
A gravação telefônica deve ser arquivada por noventa dias, e os demais registros por dois anos.
As operadoras de planos de saúde serão avaliadas por metas de desempenho, para segmentação médico-hospitalar e odontológica, trimestralmente, do Índice Geral de Reclamações (IGR), com divulgação no site da ANS. Quando atender aos critérios da Meta de Redução do IGR trimestral, o desconto percentual será de 60%
