O direito ao reembolso de despesas médicas é uma questão crucial para muitos usuários de planos de saúde no Brasil. Este direito está amparado por legislações específicas e decisões judiciais que visam proteger os consumidores em situações onde a rede credenciada não atende adequadamente às suas necessidades.
Na verdade a situação não se limita, apenas, quando a rede credenciada não é adequada ou não possui os profissionais necessários. Os casos de urgência ou emergência quando existente possibilidade de dano irreparável, portanto, de consequência negativas que coloquem em risco a integridade física do paciente. Nestes casos, caberá o requerimento de reembolso e até mesmo da obrigatoriedade do plano de saúde em custear o tratamento fora da rede credenciada.
O direito ao reembolso, todavia, não restringir-se a tal contexto. Trata-se de direito inerente ao consumidor e quando na condição de paciente torna-se ainda mais sensível ao caso. Existem critérios de admissibilidade, ou seja, requisitos mínimos necessários para conseguir o reembolso por meio judicial.
Compreendendo mais sobre o reembolso: Situações Comuns para Reembolso.
Existem algumas situações em que o reembolso de despesas médicas pode ser solicitado judicialmente:
- Urgência ou Emergência: Quando o beneficiário precisa de atendimento imediato e não há tempo para utilizar a rede credenciada do plano de saúde.
- Omissão do Plano: Quando o plano de saúde não indica um prestador credenciado adequado ou não oferece o tratamento necessário.
Legislação e Regulamentação
O reembolso de despesas médicas é regulado pela Lei 9.656/1998 e por resoluções da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). A Resolução Normativa 259/2011 da ANS, por exemplo, estabelece que o reembolso deve ser integral em casos de urgência e emergência.
Processo Judicial
Ajuizamento da Ação
O beneficiário deve entrar com uma ação judicial contra o plano de saúde, exigindo o reembolso das despesas médicas.
Provas Necessárias
É fundamental apresentar provas da negativa do plano de saúde e das despesas médicas incorridas, como recibos, notas fiscais e relatórios médicos.
Decisões Judiciais
Os tribunais têm decidido que, em casos de omissão do plano ou urgência, o reembolso deve ser integral, garantindo que o beneficiário não seja prejudicado.
O direito ao reembolso é constituído a partir do devido pagamento dos procedimentos médicos realizados, portanto, sendo necessário apresentar os recibos e notas fiscais.
Existe possibilidade do reembolso para outros casos fora aqueles referentes a urgência e emergência?
A resposta é simples e objetiva, sim.
Em quais situações é possível requerer judicialmente o reembolso?
Existem diversas possibilidades, portanto, não sendo possível listá-las de forma completa, mas, eis algumas situações:
Procure sempre pelo advogado especialista em Direito da Saúde
Quando inexistente rede credenciada apta ou profissional habilitado tecnicamente pertencente a rede credenciada.
- Quando ocorrer omissão por parte da operadora de saúde
- Quando ocorrer negativa infundada
- Quando ocorrer negativa que fere aos direitos do paciente
- Quando existir natureza de urgência ou emergência
- Quando existir risco para integridade física do paciente
- Limitação contratual
- Cláusula contratual abusiva
O que é uma liminar?
Trata-se de uma petição que possui como objetivo central antecipar uma decisão judicial, enquanto tentativa de garantir que o direito não seja violado, protegendo a vida do titular do direito (paciente).
Observação
se o caso for de urgência, de fato, muitas vezes o melhor é optar por uma ação com pedido de Liminar.
Existe prazo para requerer judicialmente o reembolso?
O prazo estabelecido por força do Art. 205 do Código Civil de 2002 é de 10 anos contados do pagamento do serviço.
As situações mais comuns são
Urgência ou Emergência: Quando o beneficiário precisa de atendimento imediato e não há tempo para utilizar a rede credenciada do plano de saúde.
Omissão do Plano: Quando o plano de saúde não indica um prestador credenciado adequado ou não oferece o tratamento necessário.
Quais documentos são necessários apresentar e entregar para o advogado?
- Comprovante de residência
- Cópia dos documentos de identificação (RG, CPF, CNH)
- Carteira da operadora de saúde (plano de saúde)
- Contrato do plano de saúde
- Laudo médico e outros exames que comprovem a realidade do estado de saúde do paciente
- Recibo, notas e documentos que comprovem o pagamento dos serviços prestados.
O que diz a Lei de nº 9.656/98 (Lei das Operadoras e Planos de Saúde)
Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas.
Sempre procure a contribuição do advogado especializado em direito à saúde, inclusive, sendo crucial para a natureza do processo.