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Reembolso de Tratamento Médico Conheça Seus Direitos

O direito ao reembolso de despesas médicas é uma questão crucial para muitos usuários de planos de saúde no Brasil. Este direito está amparado por legislações específicas e decisões judiciais que visam proteger os consumidores em situações onde a rede credenciada não atende adequadamente às suas necessidades.

Na verdade a situação não se limita, apenas, quando a rede credenciada não é adequada ou não possui os profissionais necessários. Os casos de urgência ou emergência quando existente possibilidade de dano irreparável, portanto, de consequência negativas que coloquem em risco a integridade física do paciente. Nestes casos, caberá o requerimento de reembolso e até mesmo da obrigatoriedade do plano de saúde em custear o tratamento fora da rede credenciada.

O direito ao reembolso, todavia, não restringir-se a tal contexto. Trata-se de direito inerente ao consumidor e quando na condição de paciente torna-se ainda mais sensível ao caso. Existem critérios de admissibilidade, ou seja, requisitos mínimos necessários para conseguir o reembolso por meio judicial.

Compreendendo mais sobre o reembolso: Situações Comuns para Reembolso. 
Existem algumas situações em que o reembolso de despesas médicas pode ser solicitado judicialmente:
  • Urgência ou EmergênciaQuando o beneficiário precisa de atendimento imediato e não há tempo para utilizar a rede credenciada do plano de saúde.
 
  • Omissão do Plano: Quando o plano de saúde não indica um prestador credenciado adequado ou não oferece o tratamento necessário.


Legislação e Regulamentação

O reembolso de despesas médicas é regulado pela Lei 9.656/1998 e por resoluções da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). A Resolução Normativa 259/2011 da ANS, por exemplo, estabelece que o reembolso deve ser integral em casos de urgência e emergência.

Processo Judicial
Para obter o reembolso das despesas médicas por meio de ação judicial, o beneficiário deve seguir alguns passos:

Ajuizamento da Ação 

O beneficiário deve entrar com uma ação judicial contra o plano de saúde, exigindo o reembolso das despesas médicas.

Provas Necessárias

É fundamental apresentar provas da negativa do plano de saúde e das despesas médicas incorridas, como recibos, notas fiscais e relatórios médicos.

Decisões Judiciais

Os tribunais têm decidido que, em casos de omissão do plano ou urgência, o reembolso deve ser integral, garantindo que o beneficiário não seja prejudicado.

Atenção para o tópico das provas necessárias: é primordial que você possua em mãos todos os documentos necessários. Um dos documentos mais importantes é apresentar os recibos e notas fiscais, diga-se de passagem, para existir o direito ao reembolso é necessário que primeiramente ocorra o pagamento das despesas por parte do paciente. Não existe a possibilidade de requerer judicialmente ou administrativamente uma espécie de reembolso preventivo.

O direito ao reembolso é constituído a partir do devido pagamento dos procedimentos médicos realizados, portanto, sendo necessário apresentar os recibos e notas fiscais.

Existe possibilidade do reembolso para outros casos fora aqueles referentes a urgência e emergência?

A resposta é simples e objetiva, sim.

Em quais situações é possível requerer judicialmente o reembolso?

Existem diversas possibilidades, portanto, não sendo possível listá-las de forma completa, mas, eis algumas situações:

Procure sempre pelo advogado especialista em Direito da Saúde
Quando inexistente rede credenciada apta ou profissional habilitado tecnicamente pertencente a rede credenciada.
  • Quando ocorrer omissão por parte da operadora de saúde
  • Quando ocorrer negativa infundada
  • Quando ocorrer negativa que fere aos direitos do paciente
  • Quando existir natureza de urgência ou emergência
  • Quando existir risco para integridade física do paciente
  • Limitação contratual
  • Cláusula contratual abusiva


O que é uma liminar?

Trata-se de uma petição que possui como objetivo central antecipar uma decisão judicial, enquanto tentativa de garantir que o direito não seja violado, protegendo a vida do titular do direito (paciente).

Observação

se o caso for de urgência, de fato, muitas vezes o melhor é optar por uma ação com pedido de Liminar.

Existe prazo para requerer judicialmente o reembolso?

O prazo estabelecido por força do Art. 205 do Código Civil de 2002 é de 10 anos contados do pagamento do serviço.

As situações mais comuns são

Urgência ou Emergência: Quando o beneficiário precisa de atendimento imediato e não há tempo para utilizar a rede credenciada do plano de saúde.

Omissão do Plano: Quando o plano de saúde não indica um prestador credenciado adequado ou não oferece o tratamento necessário.

Quais documentos são necessários apresentar e entregar para o advogado?
  • Comprovante de residência
  • Cópia dos documentos de identificação (RG, CPF, CNH)
  • Carteira da operadora de saúde (plano de saúde)
  • Contrato do plano de saúde
  • Laudo médico e outros exames que comprovem a realidade do estado de saúde do paciente
  • Recibo, notas e documentos que comprovem o pagamento dos serviços prestados.


O que diz a Lei de nº 9.656/98 (Lei das Operadoras e Planos de Saúde)

Art. 12.  São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas.

Sempre procure a contribuição do advogado especializado em direito à saúde, inclusive, sendo crucial para a natureza do processo.

Normando Siqueira Carneiro

Normando Siqueira Carneiro e advogado especialista em Direito da Saúde e Médico. Pós-graduado em Direito Civil PUC, Processo Civil PUC, Direito da Saúde e Médico PUC, professor universitário e Secretário-Geral da Comissão de Exame de Ordem da OAB-PE.

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