A saúde é um direito fundamental garantido pela Constituição Federal do Brasil. Dentro desse contexto, as operadoras de planos de saúde têm a obrigação de fornecer uma gama de procedimentos médicos, incluindo cirurgias oftalmológicas, quando prescritos por um médico. Este artigo explora os aspectos jurídicos dessa obrigação, com base na legislação vigente e em decisões judiciais recentes.
Legislação e Normas Regulamentadoras
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é o órgão responsável por regular os planos de saúde no Brasil. A ANS estabelece um rol de procedimentos e eventos em saúde que devem ser obrigatoriamente cobertos pelas operadoras. Esse rol inclui diversas cirurgias oftalmológicas, como a cirurgia de catarata e a correção de estrabismo.
No entanto, o rol da ANS é considerado exemplificativo, ou seja, ele não esgota todas as possibilidades de procedimentos que podem ser necessários para a saúde do paciente. A Lei nº 9.656/1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, estabelece que os planos devem cobrir todos os procedimentos necessários para o tratamento de doenças listadas na Classificação Internacional de Doenças (CID).
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é o órgão responsável por regular os planos de saúde no Brasil. A ANS estabelece um rol de procedimentos e eventos em saúde que devem ser obrigatoriamente cobertos pelas operadoras. Esse rol inclui diversas cirurgias oftalmológicas, como a cirurgia de catarata e a correção de estrabismo.
No entanto, o rol da ANS é considerado exemplificativo, ou seja, ele não esgota todas as possibilidades de procedimentos que podem ser necessários para a saúde do paciente.
A Lei nº 9.656/1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, estabelece que os planos devem cobrir todos os procedimentos necessários para o tratamento de doenças listadas na Classificação Internacional de Doenças (CID).
Em síntese a Lei de nº 14.454/2022 ampliou o alcance do rol da ANS, aliás, pode-se dizer, que de alguma maneira forçou um efeito exemplificativo ao rol. A verdade é que o rol da ANS sempre foi exemplificativo por se tratar de um rol que serve como exemplo dos direitos mínimos necessários para manutenção da saúde preservando a integridade da vida. A taxatividade coloca em risco à integridade do mínimo necessário para a manutenção da saúde, pelo simples fato, de impor enquanto obrigação de tratamento, apenas, aquilo que se encontre em sua listagem.
Confira a lei de nº 14.454/2022 L14454 (planalto.gov.br)
Cirurgia de Catarata
A cirurgia de catarata é um dos procedimentos oftalmológicos incluídos no rol da ANS. A catarata é uma condição em que o cristalino do olho se torna opaco, levando à diminuição da visão. A cirurgia de catarata envolve a remoção do cristalino opaco e a substituição por uma lente intraocular (LIO). Este procedimento é essencial para restaurar a visão e melhorar a qualidade de vida dos pacientes.
A ANS estabelece que a cirurgia de catarata, incluindo a facoemulsificação com implante de lente intraocular, deve ser coberta pelos planos de saúde. Isso inclui tanto os planos ambulatoriais quanto os hospitalares, garantindo que os pacientes tenham acesso ao tratamento necessário sem custos adicionais.
Cirurgia de Estrabismo
O estrabismo é uma condição em que os olhos não se alinham corretamente, podendo causar visão dupla e problemas de percepção de profundidade. A cirurgia de correção de estrabismo é outro procedimento incluído no rol da ANS. Esta cirurgia visa realinhar os músculos oculares para corrigir a posição dos olhos e melhorar a visão binocular.
Assim como a cirurgia de catarata, a correção de estrabismo é considerada um procedimento essencial e deve ser coberta pelos planos de saúde. A inclusão deste procedimento no rol da ANS garante que os pacientes, especialmente crianças, possam receber o tratamento necessário para prevenir complicações visuais a longo prazo.
Existem várias técnicas de cirurgia oftalmológica, cada uma indicada para diferentes condições e necessidades. Aqui estão algumas das mais comuns:
LASIK (Laser-Assisted in Situ Keratomileusis): Utilizada para corrigir miopia, hipermetropia e astigmatismo. Um laser é usado para remodelar a córnea.
PRK (Photorefractive Keratectomy): Semelhante ao LASIK, mas a camada externa da córnea é removida antes da aplicação do laser. É indicada para pacientes com córneas finas.
LASEK (Laser Epithelial Keratomileusis): Combina elementos do LASIK e PRK, onde a camada epitelial é preservada e reposicionada após a aplicação do laser.
SMILE (Small Incision Lenticule Extraction): Técnica minimamente invasiva para corrigir miopia e astigmatismo, onde um pequeno disco de tecido é removido da córnea através de uma pequena incisão.
Cirurgia de Catarata: Remoção do cristalino opaco e substituição por uma lente intraocular. É uma das cirurgias oftalmológicas mais comuns.
Cirurgia de Glaucoma: Inclui técnicas como trabeculoplastia a laser, iridotomia a laser e trabeculectomia, que ajudam a reduzir a pressão intraocular.
Transplante de Córnea: Substituição da córnea danificada por uma córnea saudável de um doador.
Cirurgia de Estrabismo: Realinhamento dos músculos oculares para corrigir o desalinhamento dos olhos.
Essas são apenas algumas das técnicas disponíveis. Cada procedimento tem suas indicações específicas, riscos e tempos de recuperação. Se você está considerando uma cirurgia oftalmológica, é importante consultar um oftalmologista para determinar a melhor opção para o seu caso.
Decisões do STJ
O Superior Tribunal de Justiça (STJ) tem sido fundamental na proteção dos direitos dos consumidores de planos de saúde, especialmente no que diz respeito à cobertura de cirurgias de catarata. Algumas decisões importantes incluem:
- Obrigação de Cobertura de Lentes Intraoculares: O STJ tem reiterado que a negativa de cobertura de lentes intraoculares por parte dos planos de saúde é abusiva. Em um caso, a Terceira Turma do STJ decidiu que as operadoras devem reembolsar os clientes que pagaram por lentes intraoculares usadas em cirurgias de catarata, considerando abusiva a cláusula contratual que excluía essa cobertura.
- Tutela de Urgência (Liminar): Em várias decisões, o STJ tem concedido tutela de urgência para garantir a realização de cirurgias de catarata, especialmente em casos onde há risco de agravamento do quadro clínico do paciente. Por exemplo, o Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro (TJ-RJ) concedeu tutela provisória de urgência para compelir o Estado a realizar a cirurgia de catarata em uma pessoa idosa com insuficiência de recursos, destacando o perigo de dano e a probabilidade do direito.
- Cobertura de Procedimentos Relacionados: O STJ também tem decidido que a cobertura de procedimentos relacionados à cirurgia de catarata, como a implantação de lentes intraoculares, é imprescindível para o sucesso do tratamento. A negativa de cobertura desses procedimentos é considerada abusiva e pode resultar em danos morais para o paciente.
O que é uma Liminar?
Trata-se de uma petição que possui como objetivo central antecipar uma decisão judicial, enquanto tentativa de garantir que o direito não seja violado, protegendo a vida do titular do direito (paciente).
Quais documentos são necessários apresentar e entregar para o advogado?- Comprovante de residência
- Cópia dos documentos de identificação (RG, CPF, CNH)
- Carteira da operadora de saúde (plano de saúde)
- Contrato do plano de saúde
- Laudo médico e outros exames que comprovem a realidade do estado de saúde do paciente
Conversei com o advogado especialista, entreguei todos os documentos necessários e agora posso entrar com a ação?
- Siga as orientações do advogado especialista.
- Esclareça todas as dúvidas.
- Tenha certeza de que entregou todos os documentos requeridos pelo advogado especialista.
- Solicite que seja elaborada a petição e a distribuição de forma mais célere possível.
Direitos dos Consumidores
Os consumidores que enfrentam a negativa de cobertura por parte das operadoras de saúde têm o direito de buscar a tutela judicial para garantir o acesso ao tratamento necessário. É importante que os pacientes mantenham toda a documentação médica, incluindo laudos e prescrições, e procurem orientação jurídica para entender melhor seus direitos e as possíveis ações legais.
