A contratação de um plano de saúde é uma decisão importante para garantir acesso a serviços médicos de qualidade. No entanto, é fundamental compreender um dos temas mais delicados e que gera mais dúvidas: a doença ou lesão preexistente (DLP).
O que é Doença ou Lesão Preexistente?
Segundo a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), uma doença ou lesão preexistente é qualquer enfermidade ou lesão que o consumidor ou seu dependente já possuía no momento da contratação do plano de saúde. Para que seja configurada, a operadora precisa ter conhecimento inequívoco dessa condição por meio de uma declaração de saúde preenchida pelo próprio beneficiário ou seu representante legal.
A Declaração de Saúde
Ao contratar um plano de saúde, o beneficiário deve preencher um formulário chamado Declaração de Saúde. É nesse documento que ele deve informar, de forma honesta, todas as doenças ou lesões das quais tem conhecimento. Essa etapa é crucial, pois omitir informações pode ser considerado fraude e levar à suspensão ou rescisão do contrato. A operadora não pode exigir exames médicos para a contratação, mas pode pedir documentos ou relatórios médicos já existentes que comprovem a condição de saúde.
A Cobertura e a Carência Específica (Cobertura Parcial Temporária – CPT)
A legislação brasileira (Lei nº 9.656/98) proíbe a recusa de contratação de um plano de saúde ou a rescisão do contrato por motivo de doença preexistente. O que a operadora pode fazer é aplicar a Cobertura Parcial Temporária (CPT).
A CPT é um período de até 24 meses, contados a partir da data de assinatura do contrato, durante o qual a cobertura para procedimentos, cirurgias de alta complexidade, leitos de alta tecnologia e o uso de próteses, órteses e materiais ligados à doença preexistente fica suspensa.
Isso significa que, durante a CPT, o plano de saúde não é obrigado a cobrir tratamentos diretamente relacionados àquela doença declarada. Após o período de 24 meses, a cobertura se torna integral, sem qualquer restrição para a DLP.
Quando a Cobertura Total é Obrigatória?
Mesmo durante a CPT, a operadora é obrigada a cobrir consultas, exames, atendimentos de urgência e emergência e internações de até 12 horas, desde que não estejam diretamente relacionados ao tratamento da DLP. Se o beneficiário precisar de um atendimento de emergência que envolva a doença preexistente e a internação exceder 12 horas, a operadora só é obrigada a cobrir até esse limite, a menos que o contrato tenha sido assinado há mais de 24 meses.
Compreender o regime das doenças preexistentes é crucial para evitar surpresas e garantir que o plano de saúde atenda às suas expectativas. A transparência na Declaração de Saúde e o conhecimento dos seus direitos e deveres são os melhores caminhos para uma relação segura e legal com a operadora.
