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Coparticipação em planos de saúde: do justo ao injusto equilíbrio contratual

publicado no site da REVISTA JURÍDICA CONJUR. Leia o artigo completo no site da revista jurídica CONJUR:

https://www.conjur.com.br/2024-jul-07/coparticipacao-em-planos-de-saude-do-justo-equilibrio-ao-injusto-equilibrio-contratual

O debate acalorado sobre a coparticipação teve seu ápice em 2019 em decorrência do grande volume de processos sobre a matéria. Na época, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) suspendeu todos os processos que versavam sobre a matéria e especificamente em decorrência dos casos de saúde mental (psiquiátricos).

A questão pairava sobre a legalidade ou ilegalidade em relação ao direito em cobrar a coparticipação sobre os casos envolvendo pacientes de saúde mental. Em um entendimento anterior o STJ defendia a tese da cláusula de coparticipação enquanto abusiva.

Entre 2021 a 2022, o STJ mudou em absoluto a tese da natureza abusiva da coparticipação ao decidir que inexiste natureza abusiva referente à coparticipação. A mudança ocorreu decorrência dos casos de saúde mental (psiquiátricos) ficando pacificado o entendimento por força do Tema 1.032, possibilitando a cobrança da coparticipação acima do 30º dia de internamento, portanto, não sendo abusiva.

Vejamos nas precisas palavras do ministro Marco Buzzi

“Verifica-se que não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente contratada e informada ao consumidor, limitada ao máximo de 50% do valor contratado entre a operadora de planos privados de assistência à saúde e o respectivo prestador de serviços de saúde, para a hipótese de internação superior a 30 dias decorrente de transtornos psiquiátricos, pois destinada à manutenção do equilíbrio entre as prestações e contraprestações que envolvem a gestão dos custos dos contratos de planos privados de saúde.”

A mudança de entendimento do STJ sobre a coparticipação aumentou o risco da denominada onerosidade excessiva. Conceito presente no Código de Defesa do Consumidor.

A partir do referido entendimento, as operadoras de saúde podem cobrar até 50% do percentual de coparticipação. Em verdade, mudança que possui, enquanto um dos pressupostos, o entendimento em decorrência de um “justo” equilíbrio contratual.

Justo equilíbrio entre prestações e contraprestações sobre os custos para manutenção dos contratos de planos de saúde por parte das operadoras de saúde. Infelizmente, diga-se de passagem, a proposta do entendimento é plausível em parte.

Eis a razão do uso da expressão “em parte”

1º a questão não se limita aos custos da coparticipação por parte do usuário do plano de saúde.

2º na soma dos custos da coparticipação é necessário um estudo sobre o custo de vida total do usuário em garantir o mínimo existencial e necessário: renda do usuário; realidade social e econômica; gravidade da patologia; valores da mensalidade; valores da mensalidade somados aos percentuais da coparticipação.

Concluída a análise rigorosa sobre tais aspectos inerentes à realidade do usuário, emerge a reflexão: é possível adimplir os percentuais da coparticipação somados às mensalidades sem colocar sobre risco a integridade do mínimo existencial? Eis a verdade, grande parte da sociedade não possui condições de arcar com 50% de coparticipação quando somados à mensalidade.

‘Justo equilíbrio’

Neste sentido, é que o “justo equilíbrio”, dependendo do caso, torna-se um injusto equilíbrio. Aquele que é a parte vulnerável da relação contratual (consumidor) sofre com uma obrigação impossível por força de uma onerosidade excessiva que o tornando hipervulnerável.

Segundo o entendimento do ordenamento jurídico pátrio, é de responsabilidade da empresa, portanto, por analogia compreende-se que operadora de saúde é quem deve assumir o risco do negócio. Não deve ser transferido ao consumidor tal onerosidade, segundo disposição no Código de Defesa do Consumidor. O usuário do plano de saúde é, per si, a parte vulnerável da relação no sentido econômico, conhecimento técnico, jurídico e inclusive por força do próprio estado de saúde.

O “justo equilíbrio”, na verdade, é o injusto equilíbrio, aliás, diga-se de passagem: um justo equilíbrio que muitas vezes não leva em consideração os aspectos em disposição no presente artigo, tornando-se um verdadeiro injusto desequilíbrio. Posto isto, de fato, é inerente à natureza contratual dos planos de saúde um certo desequilíbrio, aliás, desequilíbrio fomentado por sua força impositiva típica dos contratos de adesão.

A regra do “Take it or Leave it” é fortemente presente nos contratos de adesão o que aumenta a vulnerabilidade do consumidor frente à operadora de saúde. Data máxima venia, é necessário deixar em disposição que a simples existência de cláusula de coparticipação não é algo injusto. Contudo, a imposição de coparticipação frente a inexistência de previsão contratual é uma imposição injusta e compreendida enquanto abusiva.

Imposição injusta, portanto, abusiva que muitas vezes dificulta ou impede o direito de acesso ao tratamento digno e necessário para a homeostase da integridade física do paciente. Homeostase necessária e harmônica ao direito de cura, ou simplesmente, ao direito de ter a chance de uma cura, portanto, condizente ao princípio basilar da dignidade da pessoa humana.

A verdade é que a imposição de coparticipação frente à inexistência de previsão em cláusula contratual fere aos direitos do paciente (consumidor). E por último nada é mais injusto do que sobrepor, ou simplesmente, relativizar a vida em decorrência de cláusulas contratuais.

Independentemente da etiologia da patologia, ou simplesmente, da patologia: câncer ou saúde mental, de fato, eis que os contratos das operadoras de saúde versam principalmente não pela proteção do negócio, mas, pela preservação da saúde, portanto, da vida principal objeto da relação contratual.

Leia o artigo completo no site da revista jurídica CONJUR: https://www.conjur.com.br/2024-jul-07/coparticipacao-em-planos-de-saude-do-justo-equilibrio-ao-injusto-equilibrio-contratual/

Normando Siqueira Carneiro

Normando Siqueira Carneiro e advogado especialista em Direito da Saúde e Médico. Pós-graduado em Direito Civil PUC, Processo Civil PUC, Direito da Saúde e Médico PUC, professor universitário e Secretário-Geral da Comissão de Exame de Ordem da OAB-PE.

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