A cobertura de cirurgias plásticas pelos planos de saúde é um tema de grande relevância e complexidade no Brasil. A discussão gira em torno da distinção entre cirurgias estéticas e reparadoras, e a obrigação dos planos de saúde em custear esses procedimentos.
A cirurgia reparadora é um direito fundamental para muitos pacientes, especialmente quando se trata de restaurar a funcionalidade e a estética após traumas, doenças ou condições congênitas. No Brasil, esse direito é amparado por diversas normas e decisões judiciais que visam garantir o acesso a esses procedimentos.
Cirurgias Estéticas e Cirurgias Reparadoras
Primeiramente, é importante diferenciar entre cirurgias estéticas e reparadoras.
- Cirurgias estéticas são aquelas realizadas com o objetivo de melhorar a aparência do paciente, sem uma necessidade médica subjacente.
- Cirurgias reparadoras são realizadas para corrigir deformidades congênitas, adquiridas ou decorrentes de doenças, como a remoção de excesso de pele após uma cirurgia bariátrica.
O Superior Tribunal de Justiça (STJ) tem reiterado que os planos de saúde devem cobrir cirurgias reparadoras, especialmente em casos pós-cirurgia bariátrica. Essas cirurgias são consideradas uma continuação do tratamento da obesidade e são essenciais para evitar problemas de saúde decorrentes do excesso de pele, como infecções e dificuldades de mobilidade.
Principais tipos de cirurgias reparadoras:
Reconstrução Mamária: Realizada após a mastectomia (remoção parcial ou total das mamas) devido ao câncer de mama. Pode envolver o uso de enxertos de tecido do próprio corpo ou próteses de silicone.
Cirurgia Pós-Bariátrica: Após a perda significativa de peso, é comum haver excesso de pele. Cirurgias como abdominoplastia, lipoaspiração e dermolipectomia são realizadas para remover esse excesso e redefinir as formas do corpo.
Correção de Lábio Leporino e Fenda Palatina: Procedimentos para corrigir essas malformações congênitas, melhorando a função e a aparência da boca e do palato.
Reconstrução de Orelha: Realizada para corrigir deformidades congênitas ou adquiridas da orelha, como a microtia (orelha subdesenvolvida) ou lesões traumáticas.
Cirurgia para Câncer de Pele: Remoção de lesões cancerígenas na pele, seguida de reconstrução para minimizar cicatrizes e restaurar a aparência.
Reparação de Queimaduras: Envolve enxertos de pele e outras técnicas para tratar cicatrizes e deformidades resultantes de queimaduras graves.
Obrigações Legais dos Planos de Saúde
De acordo com a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), os planos de saúde são obrigados a cobrir cirurgias plásticas reparadoras quando estas são necessárias para a saúde do paciente. Isso inclui, por exemplo, a correção de deformidades e a remoção de excesso de pele após a perda significativa de peso.
O Superior Tribunal de Justiça (STJ) tem reiterado que os planos de saúde devem cobrir cirurgias plásticas reparadoras, especialmente em casos pós-cirurgia bariátrica. Em uma decisão de 2023, o STJ estabeleceu que essas cirurgias são parte integrante do tratamento da obesidade mórbida e, portanto, devem ser cobertas pelos planos de saúde.
O entendimento da Agência Nacional de Saúde Suplementar ANS
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) define um rol de procedimentos que os planos de saúde devem cobrir obrigatoriamente. Entre esses procedimentos, estão incluídas as cirurgias reparadoras que visam restaurar a função de órgãos ou partes do corpo afetadas por enfermidades, traumatismos ou anomalias congênitas.
Procedimento de Junta Médica
Quando há dúvidas sobre o caráter estético ou reparador da cirurgia, os planos de saúde podem solicitar uma junta médica para avaliar a necessidade do procedimento. Essa junta deve ser composta por um médico indicado pelo paciente, um indicado pelo plano de saúde e um terceiro escolhido em comum acordo. Os custos dessa junta médica devem ser arcados pelo plano de saúde.
Procedimento para Solicitação
Para solicitar a cobertura de uma cirurgia reparadora, o paciente deve obter um laudo médico que ateste a necessidade do procedimento. Esse laudo deve ser elaborado por um médico especializado e detalhar as condições de saúde do paciente e os efeitos negativos da condição a ser corrigida. Em caso de negativa do plano de saúde, o paciente pode recorrer judicialmente para garantir seu direito.
O que é uma liminar?
Trata-se de uma petição que possui como objetivo central antecipar uma decisão judicial, enquanto tentativa de garantir que o direito não seja violado, protegendo a vida do titular do direito (paciente).
Conversei com o advogado especialista, entreguei todos os documentos necessários.
- Siga as orientações do advogado especialista.
- Esclareça todas as dúvidas.
- Tenha certeza de que entregou todos os documentos requeridos pelo advogado especialista.
A legislação e a jurisprudência têm conformado que o direito ao tratamento ou qualquer procedimento médico em caso de urgência ou emergência deve ser garantido, entendimento pacificado em todos os Tribunais Regionais do país.
