Em síntese de maneira clara e objetiva é sim possível que a Operadora de Saúde – Plano de Saúde seja obrigado a custear o tratamento médico fora da rede credenciada. A Lei 9.656/98 em seu Art. 1º, I é categórica e inequívoca em seu texto ao afirmar que existe a possibilidade da livre escolha independente dos limites financeiros, rede credenciada, referenciada ou conveniada.
Infelizmente muitas pessoas desconhecem seus direitos e as possibilidades dispostas em leis que protegem aos direitos dos pacientes. Observe que o texto da referida lei é categórico ao afirmar: “integrantes ou não da rede credenciada” e inclusive destacando-se a expressão: “livremente escolhidos”.
Existem pressuposto necessários que precisam ser preenchidos para conseguir a obrigação de acesso ao tratamento fora da rede credenciada. Em síntese um dos requisitos mais importantes é a ausência de tratamento especifico ou com as mesmas qualidades e características pretendidas pelo paciente fora da rede credenciada.
Diversos Tribunais Regionais confirmam ao referido entendimento, contudo, muitas vezes ocorre que a obrigação de custear fora da rede credenciada limita-se aos valores dispostos na tabela de referência do plano de saúde. Toda regra possui a exceção: alguns tribunais dispõem do entendimento que o valor do financiamento deverá ser de acordo com o tratamento necessário para a estabilização ou recuperação da saúde.
Assim entende o Superior Tribunal de Justiça STJ
Ademais, quanto à discussão sobre a forma do custeio, se deve ser integral ou limitada à tabela de valores definidos pelo plano de saúde, esclarece-se que a obrigação para pagamento integral de tratamento realizado fora da rede conveniada só seria possível na restrita hipótese de ausência de oferta, pelo plano de saúde, ou de exclusividade do método terapêutico, devendo, nos demais casos, prevalecer os limites pactuados na avença, conforme entendimento do STJ (AgInt no AgInt nos EDcl no AREsp 1704048/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 24/08/2021, DJe 01/09/2021).
Seguindo o entendimento do STJ o TJRN dispôs em recente decisão
Ante o exposto, em consonância com o parecer ministerial, conheço e dou parcial provimento ao recurso para determinar que a obrigação de custeio da internação pela Agravante observe a limitação da tabela conveniada do plano de saúde, mantidos os demais termos da decisão.
A verdade é que existem decisões em todos os Tribunais Regionais do país garantindo o devido custeamento das despesas hospitalares. O Tribunal de Justiça de Pernambuco possui diversas decisões que condenam as operadoras de saúde, frente a obrigatoriedade de custear tratamento, fora da rede credenciada.
Tais decisões pairam sobre duas realidades: 1º custeamento integral de acordo com a tabela do fornecedor do serviço (Hospital, clínica e etc). 2º Custeamento de acordo com a tabela de referência da operadora de saúde.
É importante que o consumidor, neste caso, o paciente tenha o esclarecimento e a orientação de um profissional especialista na área e cientificando sobre os riscos inerentes. Sendo importante a juntada de laudos circunstanciados contendo a Classificação Internacional da Doença – CID da Organização Mundial de Saúde para qualquer caso que verse sobre a saúde.
Obrigatoriedade de Cobertura de Tratamento Médico Fora da Rede Credenciada
A cobertura de tratamentos médicos fora da rede credenciada pelos planos de saúde é um tema de grande relevância e complexidade. A legislação brasileira e as decisões judiciais têm estabelecido diretrizes claras sobre quando essa cobertura é obrigatória. Vamos explorar os principais aspectos dessa obrigatoriedade.
Legislação e Normas
A Lei 9.656/98, que regula os planos de saúde no Brasil, estabelece que os planos devem garantir a cobertura de tratamentos fora da rede credenciada em determinadas situações. Isso é especialmente relevante quando não há
disponibilidade de tratamento adequado dentro da rede credenciada. A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) também desempenha um papel crucial na
regulamentação desses serviços.
Decisões Judiciais
O Superior Tribunal de Justiça (STJ) tem sido um importante árbitro na definição das obrigações dos planos de saúde. Em várias decisões, o STJ determinou que os planos de saúde são obrigados a reembolsar despesas médico-hospitalares fora da rede credenciada em casos de urgência, emergência ou quando não há profissionais ou estabelecimentos credenciados disponíveis.
Situações de Urgência e Emergência
Em casos de urgência e emergência, a cobertura fora da rede credenciada é obrigatória. Urgência é definida como situações que, sem risco imediato de morte, podem evoluir para complicações mais graves. Emergência, por sua vez, envolve risco imediato de morte ou lesão irreparável.
Insuficiência de Rede Credenciada
Outra situação que obriga a cobertura fora da rede credenciada é a insuficiência de profissionais ou estabelecimentos na rede credenciada. Se o plano de saúde não puder oferecer o tratamento necessário dentro da sua rede, ele deve cobrir o tratamento fora dela.
Outras possibilidade é o reembolso de despesas
Quando o tratamento é realizado fora da rede credenciada, o beneficiário tem direito ao reembolso das despesas. Esse reembolso deve ser integral, cobrindo todos os custos do tratamento, desde que comprovada a necessidade e a ausência de alternativas na rede credenciada.
Trata-se de proteção importante para proteger a integridade física do paciente
A obrigatoriedade de cobertura de tratamentos médicos fora da rede credenciada é uma proteção importante para os beneficiários de planos de saúde. Ela garante que, em situações de urgência, emergência ou insuficiência de rede, os pacientes possam receber o tratamento necessário sem enfrentar barreiras financeiras ou burocráticas.
